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医疗保障

上海国家会计学院研究生医保管理办法

发布时间:2014-11-24

      为了做好我院研究生医疗保障工作,构建良好的就医管理秩序,根据上海市人力资源社会保障局、市医保办、市教委、市财政局、市民政局、市残联《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》(沪人社医发[2011]45号)和(沪府办[2012]89号)的有关精神,结合学院实际情况,特制定本办法。

第一条 参保对象
  我院2013年秋季学期后入学的全日制在册研究生(以下简称研究生),其医疗保险纳入本市居民医保覆盖范围。不包含由单位派遣到我院就读,各类在职学习及已参加城镇职工基本医疗保险的人员。  
第二条 缴费方式
参加本市城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的研究生将实行医保个人缴费机制,其缴费标准按照本市居民医保中小学生标准执行及同步调整(2013年标准为每人每年90元)。符合规定的研究生入学后可缴纳下一年度的居民医保费用,并同时享受研究生居民医保待遇。其中,入学前原享受上海市居民医保待遇的,入学后统一转为享受研究生居民医保待遇。学院在每年新生录取报到后,将新生信息报送青浦区医保中心并执行代扣代交。
第三条 享受期限
  2013年9月后入学的研究生,自办理入学手续、取得学院颁发的有效证件,并于新生信息录入研究生医保系统之日起,开始享受研究生居民医保待遇。学业结束并按学籍管理办法注销学籍之日起停止享受研究生居民医保待遇。按学籍管理办法办理因病等休学手续的,休学期间继续享受本市研究生居民医保待遇。
    第四条 关于保障待遇
目前我院指定的研究生就医定点医院:三级医院为上海市第六人民医院;二级医院为青浦区中心医院;一级医院为徐泾社区卫生服务中心。
研究生医疗保险实行定点医疗机构首诊制,经学院确定徐泾社区卫生服务中心为我院参保研究生首诊医疗机构。
一、普通门急诊
(一)报销比例
  参保研究生患病如需门急诊校外就医,应到学院定点医院就诊。
  对校外门急诊就医的医疗费用,设置的自费起付线为300元。年累计超过起付线以上的部分,在一级医院就医的,由学院支付65%,个人自负35%;在二级医院就医的,由学院支付55%,个人自负45%;在三级医院就医的,由学院支付50%,个人自负50%。在外省市医保定点医院门急诊发生的医疗费用则统一按照学院支付50%,个人自负50%的标准结算。其中由学院支付部分需按规定时间、地点审核报销。
    (二)报销范围
    1、定点医院就医及转诊
  因疾病在校外定点医院就诊或转诊,经治医师开具转诊凭证,并经学院保健室同意,转诊至学院定点医疗机构进行进一步检查治疗。
    2、急诊就医
  1) 住校研究生法定节假日和寒暑假在当地因急病急诊就医者(本市学生复诊原则上应到学院定点的一级医院就诊);
  2) 在外地实习、见习、因病休学等期间因急病在当地急诊就医者;
  3) 因突发危重急病需就近医院抢救治疗者。
    3、其它情况
  1) 患慢性疾病,经学院保健室登记备案,获同意后在指定医疗机构治疗者;
  2) 休学期间,上海户籍研究生应在学院定点医院治疗,外地研究生可在当地指定一所县级或县级以上医保定点医院就诊;
  3) 已婚女生的计划生育技术服务,属于国家规定的免费基本项目的,其费用按国家有关规定处理。
   (三)报销项目
  具体报销项目范围参照《上海市基本医疗保险结算项目库》、《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2011年版)》。
  需特别指出的是,门急诊就医治疗用药以西药和中成药为主;不得重复、超量开药;急诊治疗口服药限l~3天用量,静脉输注用药限1天用量。
   (四)非报销项目
  1、不符合本文(二)、(三)中任何一项规定者;
  2、就医挂号费自付部份、病历及磁卡等工本费、出诊及会诊费、特需医疗费;
  3、未经首诊医院转诊自行在外院就诊者;或虽经同意转诊,但未在指定医疗机构就医或未针对转诊项目就医者;
  4、在非医保定点医院就诊者;
  5、市物价局、市卫生局、市人力资源和社会保障局不予支付的医用材料、诊疗项目、医疗服务设施和药品费用;
  6、外院诊治中所涉及的中药汤剂、针灸及理疗等费用;
  7、外院口腔科、五官科、皮肤科治疗的费用(急救处理除外);
  8、非疾病治疗类项目所发生费用:如各种美容、整形、矫形、体检、保健、医疗咨询、医疗鉴定、无痛服务、科研和临床试验等;
  9、打架斗殴、交通事故、自杀、自残、酗酒、吸毒、医疗事故、交通事故等所发生的医疗费用,以及依法应当由第三方承担的医疗费用;
  10、预防接种所涉及费用;
  11、在入学前即已患病,入学后仍需继续在非指定医院治疗所发生的费用;或隐瞒既往病史,入学后发病需在非指定医院治疗所发生的门诊费用;
  12、某些特殊检查[如应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪等]或治疗项目(如器官移植、近视斜视的矫形术、保健疗法等)所发生的费用。
   (五)报销手续:
  报销时请本人携带①学生证、身份证、②门(急)诊病历、③转诊凭证或休学证明等相关证明、④医疗费原始发票、⑤明细清单及相关资料。外地见习、实习者需提供外出证明,以上资料均需原件。
    (六)报销时间、期限:
   1、报销时间:医疗费报销为每月第二周的星期二,上午8:30-11:30,地点:行政教研楼三楼财务办公室;法定节假日或寒暑假停止。如有变化学院通知为准。
   2、报销期限:当年发生的医疗费用应于当年内报销,特殊情况下应于次年一月十日之前完成报销。毕业生应于学籍注销前办理,过期无法受理。
    二、住院
参保研究生住院必须办理《上海市城镇居民基本医疗保险(大学生)住院结算凭证(2011年秋季以后入校学生专用)》(以下简称“结算凭证”)。该结算凭证仅供当次住院使用,逾期作废。一般情况下,参保研究生需在办理入院登记前即已办妥该结算凭证。特殊情况下,最迟需在出院前办理完毕,并于出院结账时使用。
  参保研究生至相关医疗机构住院时需提供结算凭证、学生证(不能提供者,由学校出具相应的其它身份证明)、身份证原件及复印件。
   (一)结算凭证办理
  1、住院:办理住院手续时,凭住院通知单、学生证和身份证原件及复印件(学生证复印件由学工办老师签字)到学院保健室办理住院结算凭证。
  2、转院住院:如需转院住院治疗,需由住院医院开具转院凭证,并在学院保健室登记。住院前7日内凭转入医院的住院通知单、学生证和身份证原件及复印件到学院保健室开具结算凭证。
  3、本市急诊住院:参保研究生在本市发生急性病需立即住院治疗的,无需办理转诊手续。但需在入院后尽早(最迟需在出院前)凭住院通知单、学生证和身份证原件及复印件到学院保健室开具结算凭证。
  4、外省市急诊住院:参保研究生休学或于学院规定的教学实习、课题研究、社会调查、寒暑假等期间在外省市发生疾病需急诊住院者,需至当地医保定点医院住院治疗。期间发生的医疗费用,由本人现金垫付,在出院后6个月内,凭出院小结、病史资料、医疗费原始发票、明细清单、住院通知单复印件、医保定点医院等级证明、身份证和学生证原件及复印件等相关资料,于规定时间至学院保健室办理相关手续。后由我院统一至青浦区医保事务中心集中办理报销事务。
    (二)支付标准
   2013年参保研究生住院(包括急诊观察室留院观察)医疗费用设起付标准。超过起付标准的部分,由居民医保基金按照一定比例支付,剩余由个人自负。
起付标准为:一级医疗机构50元,二级医疗机构100元,三级医疗机构300元。
居民医保基金支付比例为:60周岁以下人员,在一级医疗机构住院的支付75%,在二级医疗机构住院的支付65%,在三级医疗机构住院的支付55%。
    三、门诊及住院大病就医
(一)门诊大病范围
  门诊大病包括重症尿毒症门诊透析(含肾移植后的门诊抗排异治疗),恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异性抗肿瘤治疗)及放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗,精神病(限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗。
    (二)过渡期
  符合门诊大病范围的参保研究生享受过渡期待遇,过渡期从2011年9月1起至2014年8月31日止。
    (三)门诊大病治疗
  1、门诊大病登记管理:参保研究生患门诊大病后可在本市选择一到二家医保定点医疗机构,并在该机构开具《上海市高等院校学生医疗保障门诊大病登记申请表》(以下简称“门诊大病申请表”),凭门诊大病申请表、学生证、身份证原件及复印件(学生证复印件由学工办老师签字)到学院保健室开具《上海市高等院校学生医疗保障门诊大病结算凭证》(以下简称“门诊大病结算凭证”)。就诊时需出具门诊大病结算凭证、学生证和身份证原件。该结算凭证的有效期为6个月,超过6个月后需继续治疗的,须重新申请办理。
  恶性肿瘤病人享受大病医疗待遇的期限为首次确诊或复发之日起18个月。期满后,经定点医院确认需继续治疗的,可延长6个月。
  2、支付标准:参保研究生因门诊大病发生的符合本市研究生医疗保障有关大病规定的医疗费用,全部由居民医保基金支付。
   (四)大病住院治疗
  1、大病住院登记管理:办理住院前须凭住院通知单、学生证、身份证的原件及复印件到学院保健室开具《上海市高等院校学生医疗保障住院结算凭证》(以下简称“原住院结算凭证”)。该原住院结算凭证仅供本次住院使用,逾期作废。研究生应在入院前凭原住院结算凭证至相关医疗机构办理登记手续。
  2、支付标准:参保研究生因大病住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准:三级医院300元;二级医院100元;一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担,起付标准以上部分医疗费用由居民医保基金支付。
   (五)外省市发生的大病医疗
  居住在外省市的大病参保研究生,休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查、寒暑假等期间,需至当地医保定点医院就医。所发生的门诊(或住院)医疗费用,由本人现金垫付,并于治疗后6个月内,凭大病门诊(或住院)病史资料、医疗费原始发票、明细清单、医保定点医院等级证明、身份证及学生证原件及复印件等相关资料,于规定时间至学院保健室办理相关手续。后由我院财务办统一至青浦区医保事务中心集中办理报销事务。
    第五条 就医管理
学院建立研究生医疗帮困互助金,对有困难的研究生给予帮助。研究生医疗帮困工作遵守合同严格管理、规范审核、单独核算、专款专用的原则,并接受学院审计部门的监督和检查。
第六条 其他
   1、研究生毕业后至当年医保年度结束(12月31日)前,未参加本市城镇职工基本医疗保险的,如发生住院或门诊大病,仍由原就读院校开具相关就医凭证,受理医疗费用零星报销事宜。
    2、研究生纳入本市居民医保后的用药范围、诊疗项目和服务设施等的支付范围以及保障资金不予支付的情形,参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
3、已参加商业保险的研究生在规定时间到研究生部学工办公室办理商业保险相关理赔。
   第七条 注意事项
    1、门急诊年度医疗费首次报销时,应带好当年累计超过300元以上的医疗费用原始收据及相关资料。
    2、上海市住院,最迟在出院前,到学院保健室开具住院结算凭证,大学生凭结算凭证就医结账。
    3、上海市门诊大病,必须先到学院保健室开具门诊大病结算凭证,大学生凭结算凭证就医。
    4、寒暑假期间,如需开具结算凭证、门急诊诊疗及转诊等工作,请先与研究生部老师联系。
    5、享受医疗保障的大学生应诚实守信,严格执行各项医疗保障的规章制度。违反学院规定的,按学院的规章制度处理,违反医疗保障制度的,按照有关规定处理。
    第八条 本办法自2013年 9月 1日起执行。

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